Hemoragie subarahnoidiană

hemoragie subarahnoidă (SAH) este un tip separat accident vascular cerebral hemoragic, in care ruptura se produce de sânge în subarachnoid (subarachnoid) spațiu. Acesta din urmă este situată între membranele cerebrale arachnoida (arachnoida) și moi cuprinde fluid cerebrospinal. Sângele care curge în spațiul subarahnoidian care mărește volumul lichidului conținut în acesta, ceea ce duce la o creștere a presiunii intracraniene. Iritației membrană moale cerebral cu dezvoltarea meningita aseptica. vasospasmul care apar ca răspuns la sângerare, poate provoca ischemie de părți separate ale creierului cu apariția accident vascular cerebral ischemic sau TIA.

hemoragie subarahnoidiană este de aproximativ 10% din accident vascular cerebral. Frecvența apariției sale pentru intervalul de an, de la 6 la 20 de cazuri la 100 mii. Populația. Ca o regulă, BAC este diagnosticată la persoanele de peste 20 de ani, cel mai frecvent (până la 80%), în intervalul de vârstă de la 40 la 65 de ani.

Cauzele hemoragie subarahnoidiană

In 70-85% din cazurile de hemoragie subarahnoidiană este rezultatul ruperii unui anevrism vascular. În prezența anevrism cerebral probabilitatea de rupere este de 1% până la 5% pe an și de la 10% la 30%, pe o durată de viață. Prin boli, însoțite adesea de prezența anevrism cerebral sunt după cum urmează: Danlos - sindromul Ehlers, fagomatoze, sindromul Marfan, anomalii ale cercului lui Willis, aortarctia, telangiectazie hemoragice congenitale, boli de rinichi multichistică și colab., boală congenitală. malformații arterio-venoase ale creierului (Cerebral AVM), de obicei, duce la hemoragie in ventricule ale creierului sau parenchimatoasă-subarahnoidiană hemoragie și rareori etiofaktorom SAH izolate.

hemoragie subarahnoidiană apare atunci când o origine traumatică TBI și din cauza leziuni vasculare cu fractură craniană, leziuni cerebrale sau comprimarea. Un exemplu de astfel de hemoragie subarahnoidiană SAH poate fi cauzata de prejudiciu neonatală generic. Factorii de risc pentru nou-născuți sunt SAH pelvisul contractate la pacientii, livrare rapida, sarcina prelungita, infecție intrauterină, fat mare, anomalii fetale, prematuritate.

hemoragie subarahnoidiană poate să apară din cauza stratificării sau arterei carotide vertebrale. În cele mai multe cazuri despre care vorbim mănunchiul arterele vertebrale extracraniene, este distribuit în porțiunea intradural. Rare sunt factorii de SAH mixom, tumoare cerebrală, vasculita, angiopatie la amiloidoza, drepanocytemia, diverse coagulopatia, tratament anticoagulant.

Alături de cauzele imediate ale SAH aloca factori care contribuie: hipertensiune, alcoolism, ateroscleroza și hipercolesterolemia, fumat. În 15-20% din ONA pentru a stabili cauza hemoragiei nu este posibilă. În astfel de cazuri, vorbim de natura criptogena a ONA. Aceste exemple de realizare se referă neanevrizmaticheskoe perimezentsefalicheskoe hemoragie subarahnoidiană benigne in care apare sangerare in rezervor din jurul mezencefal.

Clasificarea hemoragie subarahnoidiană

În conformitate cu hemoragie subarahnoidiană etiofaktorom este clasificată în post-traumatic și spontan. Cu prima trauma realizare de multe ori se confruntă cu al doilea - în domeniul specialiștilor neurologie. În funcție de suprafața hemoragiei distinge CAA izolate și combinate. Acestea din urmă, la rândul său, divizate în subarahnoidian-ventriculară, subarahnoidiană-parenchimatos și subarahnoidian-parenchimatos-ventricular.

În medicina mondială este pe scară largă de clasificare folosit Fisher bazat pe prevalența SAH, ca urmare a CT cerebral. În conformitate cu acestea disting: Clasa 1 - Sânge deconectat clasa 2 - grosime CAA mai mică de 1 mm, fără cheaguri, Clasa 3 - grosimea CAA de 1 mm sau mai mult cu prezența de cheaguri, clasa 4 - hemoragie predominant parenchimatoase sau ventriculare.

Simptomele de hemoragie subarahnoidiană

harbingers SAK observate la 10-15% dintre pacienți. Acestea sunt cauzate de prezența unui anevrism cu pereți subtiate prin care percolează partea lichida a sangelui. Timpul de apariție a harbingers variază de la zile la 2 săptămâni înainte de SAC. Unii autori îl identifică drept perioada dogemorragichesky. În acest moment, pacienții au raportat cephalgia tranzitorie, amețeală, greață, simptome focale tranzitorii (pierderea nervului trigemen, tulburări oculomotori, pareza, depreciere vizuale, afazie, etc.). In prezenta clinica anevrismelor gigant dogemorragicheskogo perioadă are natura tumorii ca simptome focale cerebrale și progresive.

hemoragie subarahnoidiană se manifesta acut care apar dureri de cap intense și tulburări de conștiință. În aneurismale SAH fost neobișnuit de puternică, în creștere la cefaleei viteza luminii. În cazul în care pachetul de dureri de cap arterelor este bifazică. Pierderea tipice pe termen scurt a conștiinței, și a continuat până la 5-10 zile de confuzie. Poate agitație. Pierderea prelungită a conștiinței și a dezvoltării sale încălcări grave (comă) Favorizarea sangerari abundente cu revărsare de sânge în ventriculi cerebrale.

semn patognomonice ONA acte simptom meningeala: vărsături, mușchii torticolis, hiperestezie, fotofobie, coajă și simptome Kernig Brudzinskogo. El apare și progresează în prima zi de sângerare, pot avea diferite de severitate si persista timp de mai multe zile la o lună. Îmbinarea simptome neurologice focale în prima zi vorbește în favoarea hemoragie subarahnoidiană-parenchimatos combinate. Apariția ulterioară a simptomelor focale poate rezulta dintr-o leziune ischemică a țesutului cerebral, care este observată la 25% din CAA.

hemoragie subarahnoidă apare de obicei cu o creștere a temperaturii la febrilă și tulburările vistsero-vegetative: bradicardie, hipertensiune arterială, în cazurile severe - o tulburare de respiratie si activitatea inimii. Hipertermia poate fi amânată în natură și apare ca rezultat al acțiunii chimice a sângelui produselor de descompunere în centrul membranei și termoreglare cerebral. În 10% din cazuri apar epipristupy.

forme atipice de SAH

O treime din pacienții cu hemoragie subarahnoidiană este atipic pentru mimează o paroxism migrene, psihoze acute, meningita, criză hipertensivă, gât radiculite. sub formă de migrenă SAH are loc cu apariția bruscă a cephalgia fără pierderea conștienței. simptom meningeale se manifestă după 3-7 zile, pe fondul deteriorării pacientului. formularul Lozhnogipertonicheskaya SAH este adesea considerată o criză hipertensivă. După cum cephalgia afișate din cauza numerelor tensiunii arteriale ridicate. hemoragie subarahnoidiană este diagnosticată atunci când o deteriorare doobsledovanii pacient sau resângerare. formularul Lozhnovospalitelnaya Se simulează meningita. cefaleea marcate, exprimate febrilă simptome meningeale. Formularul Lozhnopsihoticheskaya se caracterizează printr-o predominanță a psihosimptomatiki: dezorientare, delir, exprimat agitație. Observat la ruptura de anevrism al arterei cerebrale anterioare alimentarea lobii frontali.

complicații ale SAH

Rezultatele analizei Doppler transcranian a aratat ca hemoragie subarahnoidiană aproape întotdeauna complicat spasm vascular cerebral. Cu toate acestea, spasm semnificative clinic a notelor în funcție de diverse surse, de la 30-60% dintre pacienți. vasospasm cerebral apare de obicei 3-5 zile. NAO și atinge un maxim la 7-14 ore. gradul său este corelată direct cu volumul de sânge în flux. În 20% din cazurile de hemoragie subarahnoidiană accident vascular cerebral ischemic complicat primar. La CAA repetate frecvență infarct cerebral de mai sus de 2 ori. Complicațiile NAO includ, de asemenea, sângerare concomitentă în parenchimul cerebral, descoperire de sânge în ventriculi.

În jur de 18% din cazurile de hemoragie subarahnoidiană acută complicată hidrocefalie, Blocarea se produce atunci când fluxul de lichid cefalorahidian format cheaguri de sânge. La rândul său, poate duce la hidrocefalie edem cerebral și dislocarea structurilor sale. Printre complicațiile somatice sunt posibile deshidratare, hiponatremie, neurogenă edem pulmonar, aspirație sau pneumonie congestivă, aritmie, infarct miocardic, decompensare disponibile insuficiență cardiacă, PE, cistita, pielonefrita, ulcer de stres, sângerare LCD.

Diagnosticul de hemoragie subarahnoidiană

Suspiciune neurolog hemoragie subarahnoidiană permite un tablou clinic tipic. În cazul formelor atipice de diagnostic precoce a SAH este foarte dificil. Toți pacienții cu hemoragie subarahnoidiană suspectate prezinta CT cerebral. Metoda permite stabilirea diagnosticului în mod fiabil în 95% SAK- dezvăluie hidrocefalie, sangerare in ventricule, pungi de ischemie cerebrală, edem cerebral.

Detectarea de sânge sub arahnoidă o indicație pentru angiografia cerebrală pentru a determina sursa de sangerare. Acesta a efectuat o non-invaziva CT sau RMN angiografie moderne. Pacienții cu angiografia CAA cea mai severă este realizată după stabilizarea stării lor. În cazul în care sursa de sângerare nu poate fi determinată, se recomandă să se repete după angiografie 3-4 săptămâni.

punctie lombara pentru hemoragie subarahnoidiană suspectate se face în absența CT și în cazurile în care prezența clinicii clasice NAO nu este diagnosticat în timpul scanării CT. Detectarea de sânge sau lichid cefalorahidian xanthosis o indicație pentru angiografie. În absența unor astfel de modificări în LCR ar trebui să caute o altă cauză a pacientului. Transcraniana cu ultrasunete Doppler și scanare duplex poate detecta vasoconstricție vascular cerebral în stadiile incipiente ale ONA și pentru a monitoriza starea dinamicii circulației cerebrale.

În timpul diagnosticului hemoragie subarahnoidiană trebuie să fie distins de alte forme de accident vascular cerebral (accident vascular cerebral hemoragic, AIT), meningita, meningoencefalită, hidrocefalie obstructiva, leziuni cerebrale, migrene paroxism, feocromocitom.

Tratamentul hemoragie subarahnoidiană

Efectuat terapia de bază, față de care tratamentul specific. Terapia de bază SAH este o normalizare a activităților cardiovasculare și a funcțiilor respiratorii, corectarea constantelor biochimice de bază. Pentru a reduce terapia cu diuretice hidrocefalie (glicerol sau manitol) i se atribuie acestuia acumulare și de relief de edem cerebral. Cu ineficacitatea terapiei conservatoare si progresia de edem cerebral cu amenințarea sindromului dislocare este o craniotomie decompresivă, drenaj ventricular extern.

Terapia de bază include, de asemenea, un tratament simptomatic. Dacă hemoragia subarahnoidiană este însoțită de convulsii includ anticonvulsive (lorazepam, diazepam, valproic la-tu) - în excitație psihomotorie - sedative (relanium, droperidol, tiopental de sodiu) - când vărsături repetate - Reglan, domperidona, etaperazin. Concomitent efectuat terapia somatică și prevenirea complicațiilor.

In timp ce hemoragie subarahnoidiană nu are metode conservatoare eficiente de tratament specific, care poate atinge hemostaza, sau de a limita numărul de sânge în flux. În conformitate cu patogeneza terapiei specifice ONA urmărește minimizarea vasoconstricție, prevenirea și tratamentul ischemiei cerebrale. Terapia standard este utilizarea de nimodipină și ZN-terapie. Acesta din urmă vă permite să mențină hipertensiune controlate hipervolemie și hemodiluție, rezultând proprietăți reologice optimizate ale sângelui și microcirculație.

Specific CAA Tratamentul chirurgical optim în primele 72 de ore. Este organizat și direcționat către un anevrism neurochirurg excepție de la fluxul sanguin. Operarea poate consta în clipping sau gât anevrism endovasculare administrat de umplere cateter sale cavitate balon. ocluzia endovasculare este de preferat într-o stare instabilă a pacientului, risc crescut de complicații ale chirurgiei deschise, vasospasm devreme. Decompensarea vasospasmului cerebral poate stentarea sau spasmul vas angioplastie.

Prognosticul de hemoragie subarahnoidiană

În 15% din hemoragie subarahnoidiană fatale inainte de ajutor medical. Mortalitatea în prima lună la pacienții cu SAH este de 30%. Cand mortalitatea coma este de aproximativ 80%, CAA repetată - 70%. pacientii care au supravietuit retine adesea deficit neurologic rezidual. Prognosticul cel mai favorabil în cazurile în care nu se poate identifica sursa de sângerare la angiografie. Se pare că, în aceste cazuri, există o separat de închidere un defect vascular, datorită dimensiunilor sale mici.

Probabilitatea de re-sângerare în fiecare zi a lunii are loc la nivelul de 1-2%. Aneurysmal subarahnoidiană geneza hemoragie se repetă în 17-26% din cazuri, AVM - în 5% din cazuri, etiologia SAH altele - mult mai puțin.