Cephalopyosis

cephalopyosis - o acumulare limitată de puroi în cavitatea craniului. Există trei tipuri de abcese: intracerebrala (acumulare de puroi in tesutul cerebral) - subdurale (sub durei mater) - epidurale (localizate peste durei mater). Principalele căi de infecție în cavitatea craniană sunt deschise de penetrare gematogennyy- leziuni traumatice ale creierului- inflamația purulentă a sinusurilor paranazale, mijloc și urechea internă- infecție răni după intervenții neurochirurgicale.

Cauza cea mai mare abces cerebral hematogene este inflamația plămânilor (bronșiectazie, empiem, pneumonie cronică, abces pulmonar). In astfel de cazuri, embolia bacteriana devine fragment trombusului infectat (de nava la periferia focarului inflamator), care ajunge în circulația sistemică și fluxul sanguin este dus în vasele creierului, unde fixate în vase mici (precapillaries, arteriolelor sau capilare). Un rol minor în patogeneza abcesele cronice poate juca (sau acută) endocardită bacteriană, infecții gastro-intestinale și sepsis.

În cazul traumatică leziuni cerebrale abces cerebral deschis-penetrant se dezvolta ca urmare a expunerii directe la infecție în cavitatea craniană. În timp de pace, proporția acestor abcese este de 15-20%. În situații de luptă a crescut semnificativ (răni miniere explozive, răni prin împușcare).

Atunci când inflamația supurativă la nivelul sinusurilor paranazale (sinuzita), Mijloc și urechea internă sunt două moduri posibile de infectare: retrograde - durei sinus și venam- creier și penetrarea directă a infecției prin durei. In al doilea caz inflamație vatra delimitată inițial formată din meninge, și apoi - în creier adiacente.

Abcesele cerebrale care formeaza pe fondul complicațiilor infecțioase intracraniene după intervenții neurochirurgicale (ventriculitis meningita), Există, de regulă, pacienții, debilitati grele.

Etiologia și patogeneza

Printre abjection abcese cerebrale hematogene predomina streptococi, adesea în asociere cu bakteriotidami (Bacteroides spp.). Pentru abcese hematogene și otogennyh Enterobacteriaceae caracteristică (inclusiv Proteus vulgaris). Când penetrant prejudiciu craniocerebral deschis in patogeneza abces cerebral predomină stafilococi (Sf. Aureus), mai puțin Enterobacteriaceae. In diferite stări de imunodeficiență (terapie imunosupresoare după transplantul de organe si tesuturi, infecției cu HIV) Semănatului conținutul abces cerebral izolate Aspergillus fumigatus. Cu toate acestea, identificarea agentului infecțios, în conținutul unui abces cerebral este de multe ori nu este posibil, deoarece 25-30% din conținutul de culturi sunt abcese sterile.

Formarea abces cerebral are loc în mai multe etape.

• 1-3 ore. Dezvoltarea unei inflamații limitată a țesutului cerebral - encefalită (Timpuriu cerebrite). În această etapă a procesului inflamator este reversibil. Poate ca spontan permisiunea lui, și sub influența tratamentului cu antibiotice.
• 4-9 ore. Ca urmare a unor mecanisme de siguranță insuficiente în cazul procesului inflamator incorecte sau tratarea progresează în centrul său o cavitate umplută cu puroi, capabil să crească.
• 10-13 ore. În această etapă, în jurul focalizare purulent format capsula protectoare a țesutului conjunctiv care împiedică răspândirea procesului purulent.
• A treia săptămână. Capsula este în final sigilată, se formează în jurul glioza zona. În dezvoltarea viitoare a situației depinde de virulența florei, reactivitatea, precum și caracterul adecvat al acțiunilor medico-diagnosticare. Inversarea de abces cerebral, dar de multe ori crește în volumul său intern, sau formarea de noi focare de inflamatie in jurul periferiei capsulei.

tablou clinic

Până în prezent, simptomele patognomonice ale unui abces cerebral nu sunt revelate. Tabloul clinic al abcesului cerebral este similar cu tabloul clinic al volumului de educație, atunci când simptomele clinice pot varia de la dureri de cap la simptome severe ale creierului, asociate cu suprimarea conștienței și simptome severe de leziuni cerebrale focale. În unele cazuri, prima manifestare a bolii devine sechestrare epileptiforme. Simptomele meningeale pot fi observate (cu procesele subdural empiem). abcese epidurale ale creierului asociate adesea cu osteomielită oasele craniului. A existat o creștere progresivă a simptomelor.

Diagnosticul de abces cerebral

Pentru a diagnostica un abces cerebral este istorie crucială aprofundată (prezența infecției purulente focare, cu debut acut infecțioase). Prezența unui proces inflamator, cuplat cu apariția și agravarea simptomelor neurologice - baza pentru examenele neuroimagistice suplimentare.

Acuratețea diagnosticului unui abces cerebral prin CT cerebral depinde de stadiul de formare a unui abces. În stadiile incipiente ale bolii diagnosticul este dificil. In etapa encefalita timpurie (1-3 zile) RT definește zona de formă neregulată cu densitate redusă. Administrarea de agent de contrast se acumulează în mod inegal, în principal, departamentele de vatră periferice, cel puțin în centru. In etapele ulterioare encefalita contururile devin focare de formă rotundă netedă. agent de contrast este uniform distribuit în zona centrală a vetrei densitate întreaga periferie ochaga- nu este schimbat. Cu toate acestea, re-CT (30-40 minute) este determinată prin difuzia contrastului în centrul capsulei, precum și prezența sa în zona periferică, care nu este caracteristic maligne.

Creierul încapsulat abcese in CT are forma unui volum formării rotunjite contururi egale cu densitate ridicată clară (capsulă fibrotic). În centrul suprafeței capsulei de joasă densitate (puroi) la zona de periferie este edem vizibil. agent de contrast Administrat se acumulează sub forma unui inel (conturul capsulei fibroase) cu o mică zonă adiacentă glioza. La re-CT (30-40 minute), mediul de contrast nu este determinat.

Cand au studiat rezultatele tomografia computerizată trebuie remarcat faptul că medicamentele anti-inflamatorii (glucocorticoizi, salicilați) afectează în mare măsură acumularea de contrast în vatra encefalitic.

RMN a creierului - o metodă mai precisă de diagnosticare un abces cerebral. La efectuarea primelor etape IRM formarea creierului abces (1-9 ore) vatra encefalitic apare: pe imagini T1-ponderate - hipointense pe imaginile ponderate T2 - hyperintense. MRI tardiv (incapsulate) abces cerebral pas: pe imagini T1-ponderate abces arata ca zona cu semnal redus în centru și la periferie (în zona de umflare), iar capsulele hyperintensive semnal de contur. Pe imaginile ponderate T2 centrul abcesele izo- sau hipointense, în zona periferică (zona edem) hyperintensive. Conturul capsulei clar delimitate.

diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al abces cerebral ar trebui să fie făcut cu gliale primare și metastatice tumori ale creierului emisferele. Când aveți dubii, diagnosticul trebuie efectuat spectroscopie MH. În acest caz, diferențierea se bazează pe conținutul diferit al aminoacidului și lactat în tumori și abcese cerebrale.

Alte metode de diagnostic și diagnosticul diferențial al unui maloinformativny creier abces. VSH crescut, nivelurile sanguine crescute ale proteinei C reactive, leucocitoza, febra - practic orice simptom al proceselor inflamatorii, incluzând intracraniană. Culturi de sânge în abcese cerebrale in 80-90% steril.

Tratamentul abces cerebral

Tratamentul abces cerebral poate fi fie conservator sau chirurgical, în funcție de stadiul de dezvoltare al abces cerebral, localizarea și dimensiunea acesteia.

Pe scena encefalitic a abcesului (istorie - până la 2 săptămâni), precum și în cazul unui abces mic a creierului (până la 3 cm în diametru), se recomandă tratamentul conservator, care ar trebui să fie baza terapiei empirice cu antibiotice. In unele cazuri biopsie stereotactica pentru verificarea finală a diagnosticului și izolarea agentului patogen.

Abcesele, cauzând dislocare creierului și creșterea presiunii intracraniene, precum și localizate în zona sistemului ventricular (pătrunderea puroiului în sistemul ventricular duce adesea la moarte) - indicațiile absolute pentru intervenție chirurgicală. abcese cerebrale traumatice, dispuse în zona unui corp străin, de asemenea, supuse unui tratament chirurgical, ca proces inflamator activ nu se pretează la tratamentul conservator. In ciuda prognoza saraci, abcese fungice sunt, de asemenea, o indicație absolută pentru o intervenție chirurgicală.

Contraindicație pentru tratamentul chirurgical al abceselor cerebrale sunt localizate în structurile vitale și profunde (talamus, trunchiului cerebral, nuclee subcortical). În astfel de cazuri, este posibilă efectuarea tratamentului stereotoxică: puncție abces cerebral și golirea cavității, urmată de spălare și antimicrobiene introducerea. Probabil că atât unică și multiplă (peste câteva zile, montate pe cateter) spălarea cavității.

Boala somatică severă nu este o contraindicație absolută pentru tratamentul chirurgical ca chirurgie stereotactica poate fi efectuata sub anestezie locala. contraindicații absolute pentru operatie poate fi doar o stare foarte gravă a pacientului (comă terminală), Deoarece în aceste cazuri, orice intervenție chirurgicală este contraindicată.

medicament

Scopul empiric (în absența culturilor sau evidențiază imposibilitatea agentului) este terapia cu antibiotice acoperă spectrul posibil maxim de agenți patogeni.

In cazul unui abces cerebral fără leziuni traumatice cerebrale, sau intervenții neurochirurgicale în următorul algoritm prezentat istoricul tratamentului: vancomicină (adulți - 1 g de 2 ori pe zi / copii into- - 15 mg / kg, de 3 ori pe zi) - III cefalosporinele generatie ( cefotaxim, ceftriaxon, cefixim) - metronidazol (adult - 30 mg / kg pe zi pentru copii 2-4 vvedeniya- - 10 mg / kg, de 3 ori pe zi). In cazul traumatică metronidazol cerebral abces înlocuit cu rifampicină (9 mg / kg 1 dată pe zi).

Agentul cauzal al abces cerebral la pacienții cu imunodeficiență (altele decât HIV), de multe ori este Cryptococcus neoformans, Candida spp sau mai puțin Aspergillius spp. Prin urmare, în aceste cazuri amforetitsin administrate în 0,5 - 1,0 mg / kg pe zi, în / sau lipozomală amforetitsin B - 3 mg / kg pe zi / per doză, urmată crescând la 15 mg / kg în lovirea. În cazul dispariției abces (conform neyroviualizatsionnyh Research) Fluconazol prescrise - 400 mg / zi (timp de 10 săptămâni), ulterior doza redusă la jumătate și a lăsat ca întreținere. Pacienții cu HIV, agentul de abces cerebral este adesea un Toxoplasma gondii, de aceea, tratamentul empiric al acestor pacienți ar trebui să includă pirimetamina sulfadiazina.

După izolarea agentului patogen de la însămânțare tratamentul trebuie schimbat, dat antibiogramă. În cazul semănatului sterile trebuie să continue tratamentul cu antibiotice empirica. Durata tratamentului intensiv cu antibiotice - nu mai puțin de 6 săptămâni, atunci se recomandă să se schimbe la antibiotice pe cale orala si continua tratamentul timp de încă 6 săptămâni.

Glucocorticoizii justificată decât în ​​cazul tratamentului cu antibiotice adecvate, o dată cu un prognostic pozitiv glucocorticoizi poate reduce severitatea si inversa capsule de dezvoltare abces cerebral. În alte cazuri, utilizarea lor poate provoca o răspândire a procesului inflamator dincolo de leziunea primara.

tratamentul chirurgical

Principalele metode chirurgicale sunt abcesele intracraniene simple sau de alimentare cu ottochnoe și drenaj. Esența lor este de a instala în cateter abces cavitate prin care evacuarea puroiului, urmată de administrarea de medicamente antibacteriene. Instalarea celui de al doilea cateter diametru mai mic (câteva zile), care se realizează prin soluția perfuzabilă pentru clătire (uzual 0,9% soluție de clorură de sodiu). Drenajul unui abces trebuie să însoțească terapia cu antibiotice (prima empiric, apoi - având în vedere sensibilitatea la antibiotice patogene izolate).

aspirație Stereotactica a conținutului abcesului fără instalare de drenaj - o metodă alternativă de tratament chirurgical al abces cerebral. Principalele sale avantaje - cerințe permisive pentru calificarea personalului medical (pentru a controla funcționarea sistemului de alimentare și ottochnoy necesită o atenție deosebită și expertiză) și un risc mai mic de infecție secundară. Cu toate acestea, utilizarea la 70% din această metodă apare nevoia de aspirație repetată.

În cazul unor abcese multiple ale creierului trebuie să se scurgă mai întâi vatra, cel mai periculos în ceea ce privește complicații (descoperire de puroi în sistemul ventricular al dislocare creierului), precum și cele mai importante din tabloul clinic. În cazul empiem sau subdural drenaj abces cerebral este folosit, fără a utiliza un sistem de ottochnuyu cu aer forțat.

Prognosticul de abces cerebral

Prognosticul Abcesele cerebrale este o oportunitate foarte importantă pentru identificarea agentului patogen de cultură și de a determina sensibilitatea la antibiotice, dar în acest caz, este posibil de a efectua un tratament patogenetic adecvat. În plus, rezultatul depinde de numărul de abcese, reactivitatea, adecvarea și oportunitatea măsurilor terapeutice.

Procentul de rezultat letal in abcese cerebrale - 10% de invaliditate - 50%. Aproape o treime din supraviețuitori devine o consecință a bolii sindromul epileptic.

Atunci când previziunile empiem subdural sunt mai puțin favorabile din cauza absenței frontierelor de focalizare purulente, deci prezintă virulență ridicată a agentului patogen, sau un minim de rezistență a pacientului. Mortalitatea în aceste cazuri - până la 50%. empiem fungică combinate state imunodeficiente, în majoritatea cazurilor (95%) duce la deces.

empiem epidurală și abces cerebral, de obicei, au un prognostic favorabil. Penetrarea infecției prin durei mater intacte este practic imposibil. Remedierea osteomielitice vatra elimina empiem epidurală.

Prevenirea abces cerebral

tratament în timp util și adecvată a proceselor purulente primare și tratamentul primar complet al rănilor cu TBI permite de a reduce foarte mult posibilitatea de a dezvolta un abces cerebral.