Insuficiență renală acută

insuficiență renală

insuficiență renală acută

insuficiență renală acută (ARF) - un sindrom de reducere bruscă, rapidă sau încetarea funcțiilor ambilor rinichi (sau un singur rinichi), ceea ce conduce la o creștere accentuată a produselor metabolismului azotului în organism, încălcarea metabolismului general. Funcția Alterarea a nefronului (unitatea structurală a rinichiului) se produce din cauza o reducere a fluxului sanguin renal și o scădere bruscă în livrarea de oxigen pentru a le.

insuficiență renală acută se dezvoltă în câteva ore și până la 1-7 zile, cu o durată mai mare de 24 de ore. Cu un tratament în timp util și tratamentul petrecut corect se termină cu recuperarea completă a funcției renale. insuficiență renală acută este întotdeauna o complicație a altor procese patologice în organism.

Cauzele insuficienței renale acute

1. rinichi de șoc. Insuficiența renală acută se dezvoltă în șoc traumatic cu leziuni tisulare masive, datorită unei scăderi a volumului de sânge (pierdere de sânge, arsuri), șoc reflex. Acest lucru se observă în caz de accidente și vătămări, operațiuni grele, în caz de deteriorare și degradare, iar țesuturile hepatice ale pancreasului, infarct miocardic, arsuri, degerături, incompatibile transfuzii de sânge, avortul.
2. rinichi Toxic. Insuficienta renala acuta se produce atunci când otrăvire otrăvuri nephrotropic, cum ar fi mercur, arsenic, sare bertoletova, un venin de șarpe, venin de insecte și ciuperci. medicamente intoxicației (sulfamide, antibiotice, analgezice) substanțe radioopace. Alcoolism, dependenta de droguri, abuzul de droguri, contact profesional cu săruri de metale grele, radiații ionizante.
3. rinichi infecțioasă acută. Dezvoltă în boli infecțioase: leptospiroza, febra hemoragică. Aceasta are loc în bolile care apar puternic infecțioase, însoțite de deshidratare (dizenterie, holeră) și șoc bacterian.
4. Obstrucționarea (obstrucție) a tractului urinar. Se produce în tumori, pietre, compresie, prejudiciu ureteral, tromboza si embolia arterelor renale.
5. dezvoltă cu pielonefrita acută (inflamarea pelvisului renal) și glomerulonefrita acută (inflamația glomeruli de rinichi).

Prevalența insuficienței renale acute

• 60% din toate cazurile de insuficiență renală acută asociată cu intervenții chirurgicale sau traumatisme.
• 40% din insuficienta renala acuta la un pacient în curs de dezvoltare de tratament în instituțiile medicale.
• 1-2% - la femei în timpul sarcinii.

Simptomele de insuficiență renală acută

În perioada inițială în prim-plan simptomele bolii, ceea ce a condus la dezvoltarea insuficienței renale acute. Aceste simptome de intoxicație, șoc, de boli. În același timp, ea începe să scadă cantitatea de urină (diureza) inițial la 400 ml pe zi (oligurie) și apoi la 50 ml pe zi (anurie). Greață, vărsături, și scăderea apetitului. Există somnolență, confuzie de conștiință, pot exista convulsii, halucinații. Pielea devine uscată, palid, cu hemoragii, apar edeme. Respirație profundă, frecvente. tahicardie auscultated, tulburări de ritm cardiac, creșterea tensiunii arteriale. balonare Caracteristic, scaune moi.

Când timpul a început un tratament, o perioadă de recuperare a diurezei. Cantitatea de urină este crescută la 3-5 litri pe zi. Treptat sunt toate simptomele de insuficiență renală acută. Pentru recuperarea integrală trebuie să fie de la 6 luni la 2 ani.

Tratamentul insuficienței renale acute

Toți pacienții cu insuficiență renală acută nevoie de spitalizare de urgență la departamentul de nefrologie și dializă, sau în unitatea de terapie intensivă.
Valoarea Determinarea a început cât mai curând posibil tratament al bolii de bază, eliminarea factorilor care cauzează leziuni renale. Deoarece în cele mai multe cazuri, cauza este un șoc, este necesar ca exploatație măsuri antișoc, cât mai curând posibil, pentru a începe. În cazul pierderii masive de sange compensa pierderea de sânge prin introducerea înlocuitori. Dacă otrăvire - excretată substanță toxică prin scoasă la ieșire lavaj gastric, intestinal, utilizarea antidotului. În insuficiența renală severă petrec ședințe de hemodializă sau dializă peritoneală.

Etapele de tratament a pacienților cu insuficiență renală acută:

1. Eliminați toate motivele pentru declinul funcției renale supuse la terapii specifice, inclusiv factorii de corecție prerenală și postrenala;
2. Încercați să atingă o valoare stabilă a volumului de urină;
3. Terapia conservatoare:

• care intră în organism pentru a reduce cantitatea de azot, apă și electroliți într-o asemenea măsură încât acestea sunt în concordanță cu cantitățile scoase;
• asigura o nutritie adecvata pacientului;
• schimba natura terapiei medicamentoase;
• pentru a asigura controlul asupra stării clinice a pacientului (măsurarea frecvenței semnelor vitale determinate de valorile măsurării de stat bolnogo- intră în organism și emisiile din acesta SUBSTANȚĂ masa rănii inspecție tela- și plasează examenul fizic vlivaniya- intravenoasă trebuie efectuată în fiecare zi);
• asigura controlul parametrilor biochimici (concentrații de frecvență determinarea BUN, creatinină, electroliți și Hemoleucograma va fi dictat de stat formula bolnogo- în catabolismul și oliguria pacienții care suferă determina acești indicatori ar trebui să fie pe o bază de zi cu zi, concentrația de fosfor, magneziu, acid uric - mai puțin)

4. Terapia prin dializă Run

hemodializă

Mai multe manifestări ale insuficienței renale acute poate fi monitorizată prin terapia conservatoare. După orice încălcare vor fi eliminate volum vnutosudistoy cantitate de fluid care curge în lichidul corpului trebuie să se potrivească exact cu suma numărului său de ieșire măsurate și pierderi insensibile. Sumele injectate în corpul de sodiu și de potasiu nu trebuie să depășească cantitățile de ieșire măsurate. Monitorizarea zilnică a echilibrului hidric și greutatea corporală face posibilă nu determina încălcat în cazul în care pacientul vnutosudistoy volum normal de lichid. La pacienții cu insuficiență renală acută care primesc un tratament adecvat, greutatea corporală a scăzut cu 0,2-0,3 kg / zi. O scădere mai semnificativă a greutății corporale sugerând vnutosudistoy hipercatabolismul sau scădere a volumului de fluid, și mai puțin semnificative sugerează că organismul primește cantități excesive de sodiu și apă. Deoarece cele mai multe medicamente sunt excretate din organism, cel puțin în parte, de rinichi, este necesar să se acorde o atenție utilizarea ptalnoe de medicamente și doza lor. concentrația de sodiu în ser servește ca referință pentru determinarea cantității de apă necesară injectată. concentrație redusă de sodiu indică faptul că organismul are un exces de apă, în timp ce o concentrație neobișnuit de mare indică o lipsă de apă în organism.

Pentru a reduce catabolic necesară furnizarea per aportul diem de cel puțin 100 g de carbohidrați. Unele studii recente au susținut că, atunci când este administrat într-o soluție centrală venă amino glucoză hipertonică și un amestec de îmbunătățire a stării pacienților și la reducerea mortalității la pacienții care suferă de insuficiență renală acută dezvoltat după o intervenție chirurgicală sau un prejudiciu. Deoarece administrarea parenterală a unor cantități excesive de nutrienți pot fi asociate cu dificultăți considerabile, acest tip de produse alimentare trebuie rezervat pacienților predispuși la catabolism, care nu pot obține rezultate satisfăcătoare folosind o injecție convențională de nutrienți prin gură. Anterior, pentru a reduce nivelul de catabolismului proteic și scăderea ratei de creștere a AMK utilizate androgeni anabolizanți. În prezent, acest tratament nu este aplicabil. Printre alte măsuri, reducând nivelul de catabolism sunt indepartarea la timp a țesutului necrozat, hipertermie controlul si initierea precoce a terapiei antimicrobiene specifice.

Pacienți cu grad redus de acidoză metabolică asociată cu insuficiență renală acută, tratamentul nu este indicat, cu excepția celor în care concentrația de bicarbonat în ser nu scade sub 10 meq / l. Incercarea de a recupera derivate de stare acido-bazic prin introducerea alcalină poate reduce concentrația de calciu ionizat și provoca dezvoltarea tetanie. Hipocalcemia este, de obicei, asimptomatice și rareori necesită corecție specifică. Hiperfosfatemiei trebuie controlată prin administrarea orală a 30-60 ml de 4-6 ori pe zi hidroxid de aluminiu, deoarece mărimea produsului calciu x fosfor decât 70 calcifierea dezvoltată a țesuturilor moi. inițierea la timp a terapiei prin dializă poate ajuta la controlul creșterea concentrației de fosfor din serul pacienților cu hiperfosfatemiei severă. În cazul în care pacientul nu a evidențiat nefropatia acută cauzată de acid uric, hiperuricemia secundară insuficiență renală acută, de obicei, nu necesită utilizarea de allopurinol. cantități reduse de rată de filtrare glomerulară are cota filtrate de acid uric și deci depunerea acidului uric în tubii neglijabile. În plus, din motive necunoscute, insuficiență renală acută, în ciuda hiperuricemie, rareori complicată de guta punct de vedere clinic. Pentru depistarea precoce a hemoragiilor gastro-intestinale este important să se monitorizeze îndeaproape schimbările în hematocritului și oculte de sânge în scaun. În cazul în care hematocritul va scădea rapid și rata de acest declin va fi gradul de severitate inadecvat al insuficienței renale, este necesar să se caute cauze alternative de anemie.

insuficiență cardiacă congestivă și hipertensiune sunt o indicație a prezenței în organism a excesului de lichid și necesită măsuri corespunzătoare. Trebuie reamintit faptul că multe dintre medicamente, cum ar fi digoxina, sunt excretați în principal prin rinichi. După cum sa menționat mai devreme, hipertensiunea persistenta nu este întotdeauna determinat creșterea volumului de fluid la dezvoltarea în organizme- poate contribui la astfel de factori ca giperreninemiya. În unele cazuri, în scopul de a preveni hemoragii gastro-intestinale, în unele grav bolnav efectuat cu succes blocarea selectivă a antagoniști histamină-2-receptorilor (cimetidina, ranitidina), dar fezabilitatea acestui tratament pentru insuficienta renala acuta nu a fost încă investigat. Pentru a evita infectarea și distrugerea integrității barierelor anatomice ar trebui să evite cateterism prelungit vezicii urinare, reorganiza gura și pielea, locul de injectare catetere pentru injecții intravenoase și incizie a pielii pentru a efectua un proces aseptic traheostomie și de a efectua o monitorizare clinică atentă. Cu o creștere a temperaturii corpului pacientului ar trebui să fie o examineze cu atenție, acordând o atenție deosebită stării plămânilor, tractului urinar, rana si inserarea cateter site pentru perfuzie intravenoasă.

În insuficiența renală acută se dezvoltă adesea hiperkaliemia. În cazul în care creșterea concentrației potasiului în ser sanguin mică (mai puțin de 6,0 mmol / l), pentru ajustarea acesteia este suficient pentru a exclude din dieta toate sursele de potasiu și să mențină testarea constantă în laborator amănunțită a parametrilor biochimici. Dacă concentrația de potasiu din ser este crescut la niveluri peste 6,5 mmol / și mai ales dacă au existat modificări ale EKG, tratamentul activ ar trebui să înceapă pacient. Tratamentul poate fi împărțit în situații de urgență și forme de rutină. Tratamentul de urgență cuprinde administrarea intravenoasă de calciu (5-10 ml soluție 10% de clorură de calciu a fost administrat intravenos timp de 2 minute sub monitorizare ECG), sodiu (44 meq administrată intravenos timp de 5 min) cu insulină și glucoză (200-300 ml 20 %, se administrează intravenos timp soluție 30 min) de glucoză care conține 20-30 unități de insulină obișnuită. Tratamentul cuprinde administrarea de rutină rășini schimbătoare de ioni kaliysvyazyvayuschih, cum ar fi sulfonat de polistiren de sodiu. Ele pot fi administrate pe cale orală, la fiecare 2-3 ore la o doza de. 25-50 g la 100 ml de 20% sorbitol, pentru profilaxia constipatiei. Pe de altă parte, pacientul, care nu pot primi medicamente prin gura, poate fi administrată la intervale de 1-2 ore 50 g de polystyrenesulfonate de sodiu și 50 g de sorbitol în 200 ml apă prin clismă de retenție. În cazul hiperkaliemia refractar poate fi necesar să hemodializă.

Unii pacienți cu insuficiență renală acută, în special în cazul lipsei de oligurie și catabolism, pot fi tratate cu succes fără utilizarea terapiei prin dializă sau la minimum a utilizării sale. Există o tendință în creștere de a utiliza terapia prin dializă în stadiile incipiente de insuficiență renală acută, în scopul de a preveni posibilele complicații. Precoce (profilactic) dializă simplifică adesea managementul pacientului, creând posibilitatea de abordare mai .liberalnogo la aportul unor cantități adecvate de potasiu și fluid, care va ajuta la îmbunătățirea starea generală a pacientului de sănătate. Indicații absolute pentru dializa sunt uremie simptomatice (de obicei, simptomele manifestate de sistemul nervos central și / sau tractului digestiv) - dezvoltarea hiperpotasemie rezistente, acidemia severe sau acumularea în organism de excesul de lichid, nu cedat la expunerea la medicament, și pericardită. In plus, multe centre medicale încearcă să mențină niveluri predializați BUN și creatininei serice, respectiv, mai puțin de 1000, și 80 mg / l. Pentru a asigura prevenirea adecvată a pacienților uremic, fără simptome de oligurie și catabolismul de dializă poate fi necesară numai în cazuri rare, un pacient a cărui stare este împovărat catabolism și leziunile pot necesita efectuarea diem pe dializă. De multe ori, dializa peritoneală este o alternativă viabilă la hemodializă. Dializa peritoneală poate fi pacient nekatabolicheskoy deosebit de util cu insuficiență renală, care este prezentat dializa rar. Pentru a monitoriza volumul de lichid extracelular la pacienții cu insuficiență renală acută, puteți utiliza o filtrare continuă de sânge lent, folosind filtre cu permeabilitate ridicată. In prezent sunt disponibile filtre comercial conectate la sistemul circulator prin șuntul arterio permite ieșirea la 5 la 12 litri de ultrafiltrat plasmei din sânge pe zi, fără utilizarea pompei. Prin urmare, aceste dispozitive aparent deosebit de util pentru tratarea pacienților care suferă de oligurie și având un volum sporit și extravascular hemodinamic fluid instabil.

Puterea acestor pacienți este foarte importantă.

Nutriție în insuficiența renală acută

Foamea și setea înrăutăți în mod dramatic starea pacienților. Asociați dieta saraca in proteine ​​(nu mai mult de 20 g de proteine ​​pe zi). Dieta consta in principal din glucide și grăsimi (terci în apă, unt, iaurt, pâine, miere). Dacă este masa imposibilă nutritiv intravenos amestecuri de glucoză.

Complicațiile de insuficiență renală acută

In fazele inițiatori și de întreținere a insuficienței renale acute deranjat excreția produselor urină de azot metabolism, apă, electroliți și acizi. Intensitatea modificărilor care apar în același timp în chimia sângelui, depinde de prezența oligurie, stare catabolică la un pacient. La pacienții care nu suferă de oligurie indică niveluri mai ridicate de filtrare glomerulare decât la pacienții cu oligurie și, prin urmare, în prima urină excretată asupra produselor metabolismului azotului, apa si electroliti. Prin urmare, compoziția chimică a bolilor de sânge în insuficiența renală acută la pacienții care nu suferă de oligurie tind să fie mai puțin pronunțată decât la pacienții care suferă de oligurie.

Pacienții cu insuficiență renală acută, însoțită de oligurie, un risc crescut de sare și suprasarcina de apă, rezultând în hiponatremie, edem și stagnarea sângelui în plămâni. Hiponatremia este o consecință a expunerii la cantități excesive de apă și umflarea - și cantități excesive de apă și sodiu.

Pentru insuficiență renală acută caracteristică hiperpotasemie cauzată de eliminarea renală redusă de potasiu cu continua eliberați din țesături. creștere zilnică medie a concentrației potasiului în serul sanguin și nu este supus suferinței oliguria pacienților catabolism este 0,3-0,5 mmol / zi. O mai mare creștere zilnică a concentrației serice de potasiu sugerează o posibilă endogenă (distrugerea țesutului, hemoliza) sau exogene (medicamente, dieta, transfuzii de sânge) sau sarcină de potasiu de eliberare de potasiu din celulele acidemia datorate. De obicei, asimptomatice până continuă hiperkaliemie până când concentrația de potasiu în serul sanguin nu crește la mai mult de 6,0-6,5 mmol / l. În cazul depășirii acestui nivel, modificările sunt observate pe electrocardiogramă (bradicardie, axa deviere la stânga, a subliniat ghearelor T, extinderea complexelor ventriculare, P- R creștere interval și scăderea amplitudinii undei P) și poate avea loc, eventual, insuficienta cardiaca. Hiperkaliemia poate duce, de asemenea, la slăbiciune musculară și tetrapareză flască.

În insuficiența renală acută se observă, de asemenea, hiperfosfatemie, hipocalcemie, și hipermagnezemia gradul slab.

La scurt timp după dezvoltarea unei azotemia semnificative dezvolta anemie normocitara, normocroma si hematocritului sa stabilizat la nivelul de 20-30 procente de volum. Anemia este cauzata de o slăbire a eritropoezei, precum și o anumită scădere a duratei de viață a celulelor roșii din sânge.

Bolile infecțioase complica cursul insuficienței renale acute la 30-70% dintre pacienți și sunt considerate a fi principala cauza de deces. atriumuri de infectare servesc adesea ca caile respiratorii, locul intervenției chirurgicale și a tractului urinar. În același timp, de multe ori se dezvolta septicemie, cauzate de ambele organisme gram-pozitive și gram-negative.

Printre complicațiile cardiovasculare de insuficiență renală acută includ insuficiență circulatorie, hipertensiune arterială, aritmie și pericardită.

insuficiență renală acută este adesea însoțită de tulburări neurologice. La pacienții care nu efectuează ședințe de dializă, există letargie, somnolență, amețeală, dezorientare, „flitting“ tremor, agitație, spasme mioclonice mușchilor și convulsii. Într-o mare măsură, ele sunt caracteristice pacienților în vârstă și răspund bine la terapia de corecție în dializă.

insuficiență renală acută este adesea asociat cu complicații ale tractului gastro-intestinal, care includ anorexie, greață, vărsături, obstrucție intestinală și plângerile vagi de disconfort abdominal.

insuficiență renală acută în timpul sarcinii.

Cel mai adesea, insuficiență renală acută se dezvoltă în stadiile precoce sau tardive ale sarcinii. În trimestrul I de sarcină, insuficiență renală acută se dezvoltă de obicei la femei după avort nesigure în condiții nesterile. În aceste cazuri, dezvoltarea insuficienței renale acute care contribuie la o scădere a volumului de fluid de vnutosudistoy, sepsis și nefrotoxicitate. Prevalența acestei forme de insuficiență renală acută a scăzut în mod semnificativ în acest moment datorită disponibilității largi a avortului într-o instituție medicală.

insuficiență renală acută se poate dezvolta, de asemenea, ca urmare a hemoragiei extinse post-partum sau preeclampsie in timpul sarcinii tarziu. Majoritatea pacientilor cu acest tip de insuficiență renală acută, de obicei, are loc recuperarea completă a funcției renale. Cu toate acestea, un număr mic de femei gravide care suferă de insuficiență renală acută, funcția renală nu este redusă, iar în aceste cazuri, examenul histologic a relevat necroză difuză a cortexului renal. Prezența sangerarilor majore cu placenta abruptio complica de obicei, această condiție. Odata cu aceasta prezenta semne clinice și de laborator de coagulare vnutosudistogo.

Ea a descris o formă rară de insuficiență renală acută, care sa dezvoltat după 1-2 săptămâni după naștere fără complicații, glomeruloscleroza postpartum duplicate. Această formă a bolii, caracterizata prin insuficienta renala bystroprogoessiruyuschey ireversibile, deși au fost descrise și cazuri mai puțin severe De obicei, pacienții care suferă de anemie hemolitică concomitent microangiopathic. modificări histopatologice în rinichi, în această formă de insuficiență renală nu se pot distinge acele modificări care apar în hipertensiunea maligne sau sclerodermia. Fiziopatologia acestei boli nu a fost stabilită. Există, de asemenea, nu există metode de tratament, care ar asigura succesul continuu, deși se consideră oportun să se utilizeze heparina.

Prevenirea insuficienței renale.

Tratamentul preventiv merită o atenție specială din cauza morbidității ridicate și a mortalității în rândul pacienților cu insuficiență renală acută. În timpul războiului din Vietnam, în armată a fost o reducere de cinci ori a mortalității cauzate de insuficiență renală acută, comparativ cu cei care au avut loc în timpul războiului din Coreea. Această reducere a mortalității a avut loc în paralel cu software-ul anterior evacuând rănit pe câmpul de luptă și o creștere a lichidului anterior vnutosudistoy. Prin urmare, este important să se identifice cu promptitudine pacientii cu un nodul mare de insuficiență renală acută, și anume pacienții cu traumatisme multiple, arsuri, rabdomioliză și vnutosudistym pacienți gemolizom- au primit potențiali pacienți nefrotoksiny- care au suferit o intervenție chirurgicală, în timpul căreia a existat o necesitate în întreruperea temporară a renale fluxul de sânge. O atenție deosebită trebuie acordată menținerii acestor pacienți valorile optime ale volumului de lichid vnutosudistoy, debitul cardiac și flux normal de urină. Utilizarea rațională a medicamentelor potențial nefrotoxice, tratamentul precoce în caz de șoc cardiogen, sepsis și eclampsie poate reduce, de asemenea, incidența insuficienței renale acute.