Prolapsul organelor genitale interne (prolapsul genital)

Coborâre și prolapsul organelor genitale interne aparțin bolii cu care un medic este comun, dar nu întotdeauna să decidă în mod corect și prompt cu privire la tratamentul și reabilitarea acestor pacienți. 15% din operațiunile ginecologice produs doar peste această patologie.

Prevalența prolapsului genital este izbitoare: în India boala este, s-ar putea spune, natura epidemiei, și America, aproximativ 15 milioane de femei sufera de aceasta boala.

Există un acord general ca prolapsul genital - o boala a persoanelor în vârstă. Acest lucru nu este cazul, dacă presupunem că 100 de femei cu vârsta sub 30 de ani, această patologie are loc în fiecare a zecea. La vârsta de 30 până la 45 de ani apare în 40 de cazuri din 100, iar după 50 de ani diagnosticat la fiecare a doua femeie.

Boala de multe ori incepe in varsta de reproducere și este întotdeauna progresivă în natură. Și cu dezvoltarea unor perturbări mai profunde și funcționale ale procesului, care cauzează de multe ori nu numai durere fizică, dar, de asemenea, fac acești pacienți parțial sau complet cu handicap.

Pentru ușurința înțelegerii, prolaps a organelor genitale interne ar trebui să fie privită ca o „hernie“, care se formează atunci când dispozitivul de închidere - planseului pelvin - a pierdut capacitatea sa de a contracta, astfel încât organele individuale sau părți ale acestora care nu se încadrează în proiecția aparatului de sprijin.

Se consideră că, în poziția normală a uterului este axa pelvina cu fir. În acest corp uterin anterior înclinat, fundul ei nu proiectează deasupra planului de intrare in pelvis, colului uterin este localizat la nivelul liniei intervertebral. Unghiul dintre corpul uterului si cervixului mai direct și deschis anteriorly. Al doilea unghi dintre gât și vagin, și de asemenea, se confruntă cu anteriorly este 70-100 °. In mod normal, uterul și apendicelor sale mențin anumite mobilitate fiziologică care contribuie la crearea condițiilor pentru funcționarea normală a acestora, precum și conservarea arhitectonicii organelor pelviene.

Pe cauzele bolii, manifestări clinice si optiuni de tratament pentru prolaps genital sunteți familiarizați, privit prin paginile site-ului nostru. În tehnicile de „Marca“ este prezentată pe larg și în mod clar de chirurgie plastica efectuate cu coborâre și prolapsul organelor genitale interne.

Cauzele prolapsului genital

prolaps gentaly - boala polyetiology si dezvoltarea ei sunt importanți factori fizici, genetici si psihologice.

Din motivele pentru care afectează starea podelei pelviene si ligamente uterin poate în special evidenția următoarele: vârsta, ereditatea, naștere, leziuni congenitale, munca fizică grea și creșterea presiunii intraperitoneală, cicatricile dupa bolile inflamatorii anterioare și intervenții chirurgicale, schimbări în producția de steroizi sexuali care afectează reacția musculaturii netede, incapacitatea de mușchi striat pentru a asigura utilitatea podelei pelviene, etc. Atotprezentă factor in dezvoltarea acestei boli este creșterea presiunii intra-abdominale și eșecul mușchilor pelvieni, care apare atunci pot fi identificate 4 motive principale, deși este posibil, și o combinație a acestora.

1. pelvice posttraumatice (cel mai adesea are loc în timpul nașterii).
2. Inconsistență structurilor conjunctive sub formă de boală „sistemică“ (hernia manifestată prin prezența altor locații, alte organe interne prolaps).
3. Violarea sinteza hormonilor steroizi.
4. Bolile cronice însoțite de tulburări metabolice, microcirculația.

Sub influența unuia sau mai multora dintre acești factori vine eșecul funcțional al aparatului ligamentous al organelor genitale interne si a muschilor pelvieni. Cu o creștere a presiunii intraperitoneală organe începe să fie stoarse dincolo de podea pelvine. În cazul în care orice organism este situat în întregime în interiorul podelei pelviene extrem mărită, el, lipsit de orice sprijin, este forțat prin podea pelvine. În cazul în care o parte a corpului situată în interior, iar unele - este inel herniar, prima parte a acesteia este stors, celălalt presat la baza de susținere. Astfel, din care o parte se află în continuare în afara inelului herniar, păstrează deplasarea celuilalt - și mai mult, presiunea mai intra-abdominale.

Legătură strânsă anatomice între vezică și peretele vaginului contribuie la faptul că, în contextul modificărilor patologice diafragmei pelvine care cuprinde în mod natural și genitourinar, ptoză apare peretele vaginal anterior, ceea ce atrage după sine peretele vezicii. Acesta din urmă devine conținutul sacul herniei, formând un cistocel.

crește Cystocele sub influența propria presiune internă a bulei, formând astfel un cerc vicios. În mod similar în formă și rectocel. Cu toate acestea, în cazul în care omiterea peretelui vaginal anterior însoțit aproape întotdeauna cistocel, exprimate în diferite grade, rectocele poate fi absent chiar și atunci când pierderea a peretilor vaginale, care se datorează unei conexiuni în vrac între țesutul conjunctiv al vaginului și peretele rectului.

sac herniar în anumite cazuri cu rectouterine larg sau spațiu vezico-uterine poate include o buclă și intestine.

Clasificarea deplasamentul vaginului si a uterului

• Deplasarea vaginului de sus în jos:

1. omisiune a peretelui frontal al vaginului, spate sau ambele together- toate cazurile, pereții nu se extind dincolo de intrarea în vagin;
2. Pierderea anterior peretelui vaginal parțial și porțiunea de vezică, iar porțiunea posterioară a peretelui frontal al rectului, sau o combinație între cele două pereți vypadeniy- situate în exterior de la intrarea vaginală;
3. prolaps vaginal totală, adesea însoțită de prolaps a uterului.

• Deplasarea uterului jos:

1. prolapsul uterului sau a cervixului - colului este coborât la nivelul de intrare al vaginului;
2. parțial (începutul) uterului sau cervixului prolaps sheyki- încordare reliefează deasupra fantei genitale, în care ca și începând de prolaps uterin de multe ori apare la efort și creșterea presiunii intra-abdominale (potuzhivanie, tuse, strănut, grele de ridicare, etc.);
3. prolaps uterin incomplet: nu numai gâtul este determinată de diferențele de gen, dar, de asemenea, parte a corpului uterului;
4. prolaps uterin complet: este diferența între femei și bărbați (între pereții vaginului abandonat) este determinată de întregul uter, astfel este posibil să se reducă indicele și degetul mijlociu de ambele mâini pe partea de jos a uterului.

Simptomele de prolaps genital

În timpul coborârii și prolapsul vaginului și a organelor interne de reproducere este caracterizată prin progresia lentă a procesului, chiar dacă poate exista un relativ rapid pentru el. Recent, a existat o „întinerire“ a pacienților.

În aproape toate cazurile, există tulburări funcționale ale aproape toate organele pelviene, care necesită în mod necesar detectarea și tratamentul.

Atunci când eliminarea organelor genitale se dezvoltă adesea un simptom, care, împreună cu disfuncție a organelor genitale la urologie prim-plan, complicații proctologie care cauzează pacienți și, în unele cazuri, să solicite ajutorul medicilor și a profesiilor conexe de sănătate (urolog, proctolog). Dar principalul simptom uterului pierdere sau colului uterin, peretele vaginal si organele adiacente este ea însăși educația detectabil pacientului, sexul iese din fantă.

Genital porțiune de suprafață prolaps devine fisuri lucioase tocite uscate ale pielii, zgârieturi, iar apoi unii pacienți apar ulcere profunde (escare). Acest lucru se datorează leziuni permanente, care este expusă atunci când mersul pe jos peretele vaginal prolaps.

In prezenta ulcere trofice eventual țesut adiacent consecințelor infectate. Prin mutarea uterului este rupt în jos circulația normală a sângelui în pelvis mici, acolo stagnare, si apoi se dezvolta durere, senzație de presiune în abdomen, disconfort, dureri în partea inferioara a spatelui, sacrul, mai rău în timpul și după mersul pe jos. Congestia mucoasei caracterizat schimbare de colorare până la cianoză, țesuturi edem subiacente.

Caracteristică este schimbarea funcției menstruale (algomenorrhea, giperpolimenoreya) și tulburări hormonale. Deseori, acesti pacienti sufera de infertilitate, cu toate că sarcina este considerată a fi fezabilă.

O rolă de viața sexuală a organelor genitale este posibilă numai după ce corpul de reducere a căzut.

Extrema varietate de diferite anomalii urologice care stau la baza, care acoperă aproape toate tipurile de tulburări urinare. Cand grade exprimate prolaps organele genitale pentru a forma cystocele mai caracteristică este dificultatea la urinare, prezența urinei reziduale, stază urinară în sistem și, ca o consecință - infectarea primul inferior și în progresia procesului - secțiunile sale superioare. O lungă perioadă de timp există o pierdere completă a organelor genitale interne poate fi cauza obstrucției ureterale, hidronefroză, hidroureter. Un loc aparte este dezvoltarea de incontinenta urinara de efort. O probabilitate mai mare de a dezvolta, pentru a doua oară, pielonefrite, cistite, urolitiaza și altele. Complicații urologice apar aproape in fiecare al doilea pacient.

Destul de des, boala se manifestă complicații proctologice care au loc în fiecare al treilea pacient. Cele mai frecvente dintre ele - constipație și, în unele cazuri, acestea sunt cauza bolii, și în alte - o consecință și manifestare a bolii. Simptomele caracteristice includ tulburări ale funcției de colon, în principal pe tipul de colită. manifestare dureroasă a bolii este incontinenta de fecale și gaze care provin din perineului traumatice sau leziuni tisulare, peretele rectului și sfincter acestuia sau ca urmare a unor tulburări funcționale profunde ale podelei pelvine.

In acest grup de pacienți este vene comune varicoase, mai ales a extremităților inferioare, care pot fi explicate, pe de o parte, violarea fluxului venos din modificările arhitectonicii unui mic bazin, pe celelalte - formațiunile nestatochnostyu ale țesutului conjunctiv, care se manifestă ca un eșec „sistemică“.

Mai des decât alte boli ginecologice observate patologia afecțiunilor respiratorii, endocrine care pot fi tratate ca un fundal predispozant.

Diagnosticul de coborâre și de prolaps de organe genitale interne

Este obligatoriu studiului colposcopie.

Stabili dacă există cysto- sau rectocel. Evaluarea preliminară a stării funcționale a sfincterului vezicii urinare și a rectului (adică dacă există incontinență urinară, cu o tensiune de gaze, cum ar fi tuse).

Cercetarea ar trebui să includă:

• analiza urinei;
• Urocultură;
• urografie excretor;
• urodynamics.

Pacienții cu prolapsul organelor genitale interne ar trebui să fie efectuată o examinare rectală, în care se atrage atenția asupra prezenței sau severitatea rectocele, starea sfincterului rectului.

În aceste cazuri, atunci când se intenționează să efectueze o intervenție chirurgicală de organe din plastic, precum și prezența unor boli concomitente ale uterului în cercetarea complexă trebuie să includă metode speciale:

• histeroscopie pentru a efectua chiuretaj de diagnostic,
• ultrasunete
• Studii hormonale,
• frotiu pentru determinarea florei și purității, precum și celule atipice,
• descărcarea din analiza culturilor vagin etc.

Prevenirea prolapsului genital

1. Modul rațional de muncă și educație, din copilărie, mai ales la pubertate.
2. tactici rațională a sarcinii și nașterii. Este cunoscut faptul că nu numai numărul de genuri, dar, de asemenea, natura lor are o influență critică asupra apariției omisiuni și ștergeri organelor genitale interne si incontinenta urinara. La naștere, există diverse intrapelvic plexul daune lombosacrala, provocând paralizia obturatorul, femural și nervii sciatic și, în consecință, incontinență. Ar trebui să încerce să aplice această tehnică de livrare, la care musculatura planșeului pelvian și inervarea sale sunt protejate împotriva deteriorării în timpul de livrare. Nu putem permite un travaliu prelungit, în special în perioada II. justificate de producție în timp util epiziotomie anatomică și fiziologică-medio laterală, de preferință față, care păstrează integritatea nervului pudendal și, prin urmare, într-o măsură mai mică a inervare spart muschii podelei pelvine. Al doilea punct important este de a restabili integritatea perineului cu juxtapunerea corectă a țesăturilor.
3. Prevenirea complicațiilor inflamatorii și măsuri de reabilitare care vizează o recuperare mai completă a stării funcționale a podelei pelviene si organele pelvine in perioada postpartum - terapie exercitiu special, terapie cu laser, stimularea electrică a mușchilor pelvieni cu utilizarea electrodului anal.

Tratamentul coborâre și prolapsul organelor genitale interne

Deosebit de dificultate este alegerea strategiei de tratament, definirea unui mod rațional de beneficii operaționale. Acesta este determinat de o serie de factori:

1. gradul de ptoza organelor genitale interne;
2. modificări anatomice și funcționale în organele sistemului de reproducere (prezența și caracterul patologiei ginecologica concomitente);
3. posibilitatea și necesitatea de a conserva sau de a restabili fertilitatea, functia menstruale;
4. Caracteristici disfuncție a sfincterului de colon și rect;
5. de vârstă a pacienților;
6. patologie extragenitala concomitentă și riscul de chirurgie si anestezie.

Tratamentul conservator este coborâre și prolapsul organelor genitale interne

Cu organele genitale interne a redus, atunci când acesta din urmă nu ajung vestibul și în absența unor anomalii în organele adiacente pot gestionarea conservatoare a pacienților, inclusiv:

• Exercitiile Kegel,
• exercita terapia pe Yunusov (contractia voluntara a muschilor planseului pelvin în timpul evacuării de urină până la încetarea curentului)
• patare unguent mucoasa vaginală conține estrogen, metaboliți,
• utilizarea unui pesar, un bandaj medical.

Tratamentul chirurgical al coborârii si prolaps de organe genitale interne

În pierdere și organele genitale interne ptoza metoda mai severe de tratament este chirurgical. Trebuie remarcat faptul că, în orice altă boală nu este oferit ca multe metode de ajutoare chirurgicale, cum ar fi un dat. Acestea sunt calculate de câteva sute, fiecare având, în plus față de anumite avantaje, dezavantaje care sunt exprimate în principal în recurența bolii. Recente apar de obicei, în primii 3 ani după intervenție, ajungând la 30-35%.

Toate tratamentele pot fi combinate în grupuri de câte o caracteristică principală - formarea unei anatomice utilizate și consolidate pentru a îmbunătăți situația organelor genitale interne.

Cele mai frecvente opțiuni de intervenție chirurgicală.

• Am gruppa.Operatsii pentru a consolida tazogo ADN- kolpoperineolevatoroplastika. Având în vedere faptul că mușchii planșeului pelvin patogenetic implicat întotdeauna în proces, atunci kolpoperineolevatoroplastiku trebuie efectuată în toate cazurile, de intervenție chirurgicală, sau ca principale beneficii suplimentare. Aceasta poate include, de asemenea, chirurgie plastica pe peretele vaginal anterior pentru a consolida fascia vezicale.
• Grupul II. Operarea cu diferite modificări scurtarea și întărirea ligamentelor rotunde și uterine fixare a uterului, folosind formațiunile. Cele mai tipice și frecvent utilizate este scurtarea ligamentelor uterine rotunde, cu fixarea lor la suprafața frontală a uterului. Scurtarea ligamentele rotunde cu fixarea lor pe suprafața posterioară a uterului pe Webster - Bundy - Dartigu scurtarea ligamentelor rotunde ale uterului prin canalele inghinale Aleksenderu - Adams ventrosuspenziya dolerit -Dzhilyamsu uterului, ventrofixation uterine Kocher et al.

Cu toate acestea, acest grup de operațiuni este considerată a fi ineficiente, pentru că a fost după ce au observat cel mai mare procent de recidive. Acest lucru se datorează faptului că, în materialul de fixare utilizat este cu siguranță o cârpă de neconceput - ligamentului rotund al uterului.

• Grupul III. Operațiuni care vizează consolidarea uterului Dispozitiv de fixare (ligamente radicale, sacro-uterine) datorită reticulare între ele, transpositions etc. Cu toate acestea, aceste operațiuni, în ciuda faptului că acestea implică consolidarea uterului în detrimentul celor mai puternice ligamentele, problema nu este complet rezolvată, deoarece acestea elimina un link în patogeneza bolii. Acest grup include „operațiunea Manchester“, care este considerat unul dintre cele mai eficiente metode de tratament chirurgical. Operațiunea traumatică, deoarece privează pacienții ai funcției de reproducere.
• Grupul IV. Operațiuni cu așa-numita fixare rigidă a organelor separate la peretele pelvin (la osul pubian la osul sacrum, ligament sacrospinal etc.).
• grupa V. Operațiuni care utilizează materiale aloplastice pentru a consolida ligamentului a uterului si dispozitivul de fixare a acestuia. Ele nu sunt plătit, deoarece nu reduce numărul de recăderi ale bolii ca urmare a respingerii de multe ori alloplasts și a condus la dezvoltarea de fistule.
• Grupul VI. Operațiunile care vizează obliterarea parțială a vaginului (colporrhaphy mediana -Neygebauera Lefort, kleyzis-picioare intravaginal - operație Labgardta).
• Grupa VII. Prin metodele radicale de tratament chirurgical al prolapsului organelor genitale interne se refera histerectomiei vaginale.

Toate operațiunile de mai sus sunt efectuate prin vagin sau prin peretele abdominal anterior.

ce mai utilizate în ultimii ani, combinate de tratament chirurgical preferat de majoritatea ginecologi. Aceste intervenții includ consolidarea podelei pelvine, pereții vaginului și plasticul care transportă fixarea uterului, colului uterin sau domul ciot vagin în principal una dintre metodele de mai sus. Dar, din păcate, acest lucru nu este întotdeauna să conducă la o recuperare completă a pacienților, așa cum conservate, uneori, tulburări funcționale ale organelor adiacente, în special a sistemului urinar.

colporrhaphy față

colporrhaphy Front - operație realizată la peretele vaginal anterior prolapsului.

colporrhaphy din față pentru a repoziționa vezica urinara

Cu o omisiune semnificativă peretelui vaginal anterior este redus cu timpul, si a vezicii urinare, formând un cistocel, prin urmare, folosind numai față colporrhaphy imposibil pentru a obține un rezultat bun.

vaginoperineorrhaphia

Când posterior vaginale prolapsul de perete și rect, cu perineu lung perturbat integritatea podelei pelviene, și, uneori, sfincterul extern al anusului si rectului. La acești pacienți căscat pudendal despicătură, peretele din spate al vaginului, si in cele din urma rect jos. In cazurile avansate, vaginul si uterul este inversat cade în afara fantei genitale, cade. Prolapsul organelor genitale contribuie la munci grele fizice (greutati de ridicare), o pierdere rapida si dramatica in greutate, epuizare si de imbatranire. Deoarece omisiunea organelor sexuale, precum vezica si rect, unii pacienti dezvolta incontinenta urinara, in special atunci cand tuse, strănut, râs, strecurat, și există scurgeri vaginale abundente. Descărcarea de gestiune (leucoree), în curs de dezvoltare pe organele genitale externe, poate provoca iritații la nivelul pielii din jur. Când violarea integrității sfincterului extern al pacientilor anusului sufera gaze si fecale urinare parțiale sau complete. Aceste suferințe sunt îmbunătățite în continuare, dacă rupte și rect.

Prin urmare, restabilirea promptă a perineului intacte recomandabile la unii pacienți pentru prevenirea simptomelor dureroase coborâre si prolaps de organe genitale, in timp ce altele - pentru eliminarea acestei suferințe.

De obicei, omiterea pereților frontal și posterior ale vaginului se produce simultan cu omiterea vezicii urinare și kishki- directe uterului omise. Tratamentul chirurgical al prolapsului genital trebuie sa fie compus, de obicei, din trei etape: colporrhaphy față, vaginoperineorrhaphia și una dintre operațiile de corectare poziția uterului: ventrosuspenzii, ventrofixation sau scurtarea ligamentelor uterine.

Fixarea uterului folosind ligamentele rectouterine

Uterine operație de fixare prin ghemuri rectouterine sunt produse în plus față de vaginoperineorrhaphia colporrhaphy din față.

colporrhaphy Median Lefort-Neugebauer

Realizarea acestei operațiuni în mod eficient, cu rola completă a uterului la femeile de vârstă înaintată, nu activi sexual, care este mai complicată operație nu este prezentat din motive de sănătate.

REZUMAT colporrhaphy funcționare mediană, așa cum este indicat prin numele său, se reduce la reticulare suprafețele plăgilor din față și din spate simetrice pereții vaginului după excizia acestor grefe de aceeași mărime și formă.

Operația nu este punct de vedere tehnic dificil, facilitează în mare măsură o anestezie prin infiltratie efectuate în mod corespunzător.

Operațiunea Labgardta (incomplet kleyzis vaginale-perineu)

Această operațiune se efectuează femeile în vârstă, nu sunt activi sexual, atât la plin și în pierderea parțială matki- dă rezultate mai consistente și mai fiziologică decât colporrhaphy mediană.

operațiune Repere Labgardta după pregătirea terenului chirurgicale și anestezia atentă sunt după cum urmează:

1. forfecare clapa peretilor vaginali;
2. Stratificarea împletit extinse rana (capsarea și paraproctium aproape vaginal) și mușchiul compus ridicarea anus;

3. Conectați marginile tăiate ale pielii perineului.

Histerectomia vaginala cu fata simultana si vaginoperineorrhaphia colporrhaphy

Această operațiune se efectuează femeile mai in varsta cu prolaps uterin, gât hipertrofiat alungit și elimina vagin, precum si prolaps uterin incomplet, în cazul în care pentru orice motiv, alte metode de tratament chirurgical al nedorite sau nesigure (obezitate, hiperplazie glandulară-musculare, eroziune și alte condiții precanceroase cervix). La rola plin de extirpare a uterului corpului este prezentat la femeile cu vârsta cuprinsă între 45-50 ani, în cazul în care conservarea irațională uterin (eroziune, hiperplazie glandulară musculare de col uterin, ectropion, polipi endometriali si a altor boli precanceroase ale corpului și colului uterin).

Repere operație histerectomiei vaginale la pierderea după pregătirea terenului operațional sunt următoarele:

1. retrogradare maxim forceps cervicale și infiltrarea okolovlagalischnoy fibră paravesical și soluție novocaină 0,25% pentru gidropreparovki scop;
2. delimitând exploatație secțiuni și otseparovka clapă triunghiular din peretele vaginal frontal;
3. otseparovka marginile vaginale la părțile laterale și vezicii de col uterin;
4. autopsie peritoneu vezico-uterine adâncire;
5. îndepărtarea uterului din cavitatea abdominală;
6. o strângere de o singură dată și de tăiere a trompelor uterine, ligamentele rotunde si ligamentele uterine primul cu unul și apoi celălalt propriul ovar;
7. prinderea și tăierea vaselor uterine pe ambele părți;
8. de prindere și de tăiere a ligamentelor rectouterine si falduri rectouterine ale peritoneului;
9. tăierea din spate a peretilor bolta vaginale;
10. înlocuirea ligatura clipuri;
11. închizând cavitatea abdominală cu butuc localizare extraperitoneal;
12. suturarea peretele posterior al vezicii urinare;
13. Compuse marginile peretelui frontal al rănilor vaginului;
14. forfecare și otseparovka clapă triunghiulare din peretele vaginal posterior;
15. suturarea peretelui anterior al rectului și care se aplică suturi pe submersibil și paraproctium okolovlagalischnuyu;
16. Compus musculare creșterea anus, două ligaturi;
17. Îmbinarea vaginului si rani perineului înnodate suturi catgut.

Histerectomia vaginala cu extirpare simultana a vaginului prin Peit-Okinchitsu

Pangisterektomiyu extirpare pre completă a vaginului produce prolapsul complet uterin la femeile în vârstă care nu sunt activi sexual. Este indicat pentru recidivat dupa chirurgie plastica.

operație simplă punct de vedere tehnic.

Repere pangisterektomii cu extirpare completă simultană a vaginului după pregătirea câmpului chirurgical sunt după cum urmează:

1. forceps fixare cervicale și a redus acestuia;
2. soluție temeinică novocaină anestezie infiltrare, în plus față de metoda de bază de anestezie;
3. delimitând incizie circulară a peretelui vaginal peste limita deschiderii sale și otseparovka-l până la nivelul colului uterin;
4. otseparovka vezicii urinare si deschiderea adâncirii peritoneul vezico-uterin;
5. îndepărtarea uterului din cavitatea abdominală;
6. se taie la bornele ligamentelor uterine și vaselor sanguine;
7. taie pliuri rectouterine ale peritoneului, și îndepărtarea uterului;
8. înlocuirea ligatura clipuri;
9. închizând cavitatea abdominală cu butuc localizare extraperitoneal;
10. okolovlagalischnoy fibra de capse aplicate punctat suturi catgut circulare înnodate la 4-5 etaje;
11. Conectați marginile ranii.